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Résumé

L'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH) est une entité bien connue caractérisée par des calcifications et des ossifications des ancrages affectant principalement la colonne vertébrale et les sites périphériques. DISH est encore insuffisamment étudié et compris. L'objectif de ce rapport est de mettre en évidence les limites actuelles de notre compréhension de la maladie et de suggérer des pistes de recherche futures

• Cet article souligne les limites de notre compréhension de cette entité.
• La compréhension des changements osseux précoces pourrait conduire à un diagnostic                     précoce et éventuellement à un traitement plus ciblé.
• Des pistes de recherche futures indispensables sont suggérées.

L'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH) est une affection systémique relativement courante, avec une prévalence moyenne d'environ 10% chez les personnes de plus de 50 ans. En dépit de son ancienne caractérisation (décrite précédemment par Forestier et Rotes-Querol comme étant «l'hyperostose ankylosante»),  DISH fait encore l'objet de recherches et d'une compréhension insuffisantes. La maladie se caractérise par une ossification continue des ligaments et des enthèses, en particulier dans le squelette axial mais également dans les articulations périphériques. La classification de DISH est effectuée lorsque de gros ostéophytes pontants apparaissent dans au moins quatre vertèbres thoraciques adjacentes, comme détecté par les radiographies classiques. En effet, la maladie affecte généralement la colonne vertébrale thoracique, sans autre explication de cette préférence mais d'autres segments de la colonne vertébrale ou articulations périphériques peuvent également être affectés. Contrairement aux changements structurels impressionnants, les patients avec DISH peuvent être largement asymptomatiques. C'est également l'une des raisons pour lesquelles cette maladie n'a pas autant retenu l'attention des cliniciens et des chercheurs en raison de sa difficulté à diagnostiquer tôt et à obtenir un traitement approprié. Néanmoins, le rôle de DISH en tant qu'affection associée à de nombreuses affections systémiques telles que les dérangements métaboliques sous-jacents ou les maladies cardiovasculaires a été confirmé par des études cliniques au cours des dernières décennies.  Cependant, il reste à déterminer si et dans quelle mesure DISH est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

À l’heure actuelle, l’imagerie est la méthode la plus couramment utilisée pour considérer DISH comme diagnostic.

D'autre part, la tomodensitométrie s'est révélée plus sensible dans l'évaluation des modifications structurelles de DISH, par rapport aux radiographies classiques.  enthésique ossification et calcifications peuvent faussement augmenter lectures de densité minérale osseuse par absorptiométrie aux rayons X à double énergie, mais CT quantitative périphérique a montré que la densité osseuse et de la géométrie ne sont pas altérées chez les patients avec antenne.  Néanmoins, les examens par tomodensitométrie sont généralement rarement effectués, même dans des cas suspects, en raison de l'exposition au rayonnement associée. Récemment, quelques études d'IRM ou d'échographie (US) ont suggéré qu'un processus inflammatoire enthéséal local pourrait précéder le processus d'ossification. Par conséquent, d'autres études sont nécessaires pour réitérer ces résultats et explorer leur corrélation avec les résultats de la biopsie.

Sur cette base, un groupe d'enquêteurs s'est réuni à Tel Aviv, en Israël, du 22 au 23 mai 2016. Les objectifs de la réunion étaient de discuter des preuves publiées actuellement sur DISH, d'identifier les éventuels besoins non satisfaits et de déterminer comment les résoudre. recherche collaborative future. Le groupe était composé de rhumatologues, de radiologues, de généticiens et d'un chirurgien orthopédiste. Les présentations et les discussions ont été menées sur la base d'une revue de la littérature et d'une mise à jour des connaissances actuelles sur les manifestations cliniques, leurs implications sur le diagnostic et les complications au cours de l'évolution de la maladie. L'utilisation de techniques d'imagerie de base et plus avancées pour étudier la pathogenèse et la différenciation de DISH par rapport à d'autres diagnostics présentant des résultats d'imagerie similaires a également été discutée.

Manifestations cliniques

Le terme DISH a été inventé en 1975 lorsque Resnick s'est rendu compte que la maladie ne se limitait pas à la colonne vertébrale mais concernait également le squelette appendiculaire. Cependant, les manifestations cliniques du squelette axial restent insaisissables avec un nombre très limité d'études contrôlées. Bien qu'il existe des preuves de la rigidité de la colonne vertébrale perçue, la question de savoir si la colonne vertébrale DISH est une affection douloureuse en général et si la douleur musculo-squelettique se produit en raison de changements inflammatoires ou hyperprolifératifs chroniques reste sans réponse. 

En ce qui concerne les manifestations rachidiennes, il a également été démontré que, chez les sujets DISH en phase terminale, la colonne vertébrale étant incapable d’absorber les forces de déchirure, la colonne vertébrale devient plus vulnérable aux traumatismes menant à des fractures même après un traumatisme relativement peu énergique. .  Par conséquent, le groupe a confirmé sans équivoque qu'en raison de la formation pathologique accrue de nouveaux os, il fallait accorder une attention particulière à la recherche sur les changements biomécaniques liés à la maladie. En outre, une atteinte de la colonne cervicale et des modifications osseuses proliferatives dans sa partie antérieure peuvent entraîner une obstruction mécanique des voies respiratoires, des problèmes d'enflure et peuvent également compliquer les procédures médicales nécessitant un accès aux voies respiratoires supérieures et au système digestif.  Enfin, l'implication d'autres parties du squelette, telles que les jonctions sternocostales et costochondrales, peut également entraîner une maladie pulmonaire restrictive due à une expansion limitée de la cage thoracique.

Plusieurs manifestations ont décrit des manifestations articulaires périphériques, notamment sous forme d'arthrose hypertrophique, d'arthrose impliquant des articulations généralement non affectées par l'arthrose, telles que le coude et l'épaule, et d'enthésopathies liées aux articulations (p. Ex. La tuberculose tibiale, le coude) et dans des sites non liés aux articulations (c.-à-d. fascia plantaire, ligament iliolombaire). 

Alors que de nombreuses études décrivent les résultats radiographiques des manifestations axiales et appendiculaires de DISH, très peu d'études contrôlées ont tenté d'évaluer la prévalence et la qualité de l'ensemble des manifestations cliniques. Outre la rigidité évidente du squelette axial et des articulations périphériques, il n’est pas clair si la douleur et le gonflement sont toujours présents dans les articulations touchées. Une seule étude a montré l’association de la sensibilité des tissus mous à DISH et de son impact sur la qualité de vie, mesurée à l’aide du questionnaire d’évaluation succinct de la santé. D'autres études ont abordé le rôle de l'implication enthéséale et sa valeur prédictive d'être diagnostiqué avec DISH. Seules deux études radiographiques ont montré que certains patients atteints d’enthésopathie pelvienne avaient une valeur prédictive accrue dans le diagnostic de DISH.  Les épis hyperostotiques à l'olécrane, l'épicondyle latéral et médial avaient la prévalence la plus élevée et révélaient la discrimination la plus prononcée en ce qui concerne le DISH coude. Des facteurs mécaniques tels que les activités physiques et les aptitudes physiques et le sexe ont influencé la formation de ces éperons. En conclusion, les membres du groupe ont estimé que des données plus fiables étaient nécessaires pour prendre en compte le rôle de l'implication du squelette appendiculaire dans les futurs critères de classification. Enfin, quelques études contrôlées ont rapporté divers troubles constitutionnels et métaboliques chez DISH, tels que l'obésité, l'hypertension artérielle, le diabète sucré, l'hyperlipidémie et le syndrome métabolique. Tous les enquêteurs n’avaient pas étayé ces faits, et le lien de causalité n’a pas été définitivement établi jusqu’à présent. Cependant, cette association pourrait également constituer un champ potentiel pour des recherches plus approfondies.

Caractéristiques d'imagerie

Les caractéristiques d'imagerie déterminantes de DISH sont les ostéophytes en écoulement, principalement dans la colonne vertébrale thoracique. Les ponts rachidiens osseux grossiers et épais se forment le long du ligament longitudinal antérieur dans une orientation plus horizontale et principalement du côté droit. Ces caractéristiques permettent de distinguer DISH de la spondylarthrite ankylosante (AS), caractérisée par des syndesmophytes minces et délicats orientés verticalement. Les différences entre DISH et AS ne se limitent pas à l'aspect radiographique. En fait, les patients atteints de DISH peuvent présenter des caractéristiques cliniques similaires à celles observées dans le SA. Cependant, ils sont généralement plus âgés que les patients atteints de SA et présentent des troubles métaboliques associés. Même avec l'imagerie moderne (c.-à-d. L'IRM), l'ajout de paramètres cliniques améliore la capacité de faire la distinction entre DISH et AS. Une autre caractéristique importante de DISH est l’entthésopathie, et une calcification brute par encapsulation est une constatation courante dans le bassin ainsi que dans les articulations plus périphériques telles que les mains, les chevilles et les pieds.

Il est possible de diagnostiquer une atteinte de la colonne vertébrale dans DISH sur des radiographies standard, mais grâce à sa visualisation tridimensionnelle, le scanner offre une évaluation plus détaillée du processus de formation osseuse.  Ces modalités sont également utiles dans l’évaluation de l’enthésopathie périphérique, pour laquelle US est également un outil facilement disponible et sensible. 

Une petite étude cas-témoins a suggéré que l'IRM était capable de détecter une infiltration de graisse dans les coins vertébraux similaire à celle observée dans le SA. L'importance de cette découverte par rapport à la pathogenèse potentielle partagée doit encore être évaluée. 

Les critères de classification de la colonne vertébrale communément acceptés de Resnick et de Niwayama nécessitent des ostéophytes en écoulement sur quatre corps vertébraux, ainsi que la préservation de l’espace intervertébral sans discopathie dégénérative apparente, ainsi que l’absence d’érosions, de sclérose ou d’ankylose des articulations apophysaires ou sacro-iliaques. Cependant, l'enthésopathie dans les articulations sacro-iliaques existe sous forme de ponts osseux antérieurs et de ponts intra-articulaires imitant l'ankylose articulaire de la SA. 

Les critères de Resnick et de Niwayama visent DISH dans sa phase finale au cours de laquelle la recherche et l’intervention ont peu d’utilisation potentielle. Dans une tentative d'identification plus précoce de DISH, Utsinger, dans ses critères, a abaissé le seuil d'ostéophytes en écoulement à seulement trois corps vertébraux contigus, tout en ajoutant la présence d'enthésopathies périphériques. nouveaux critères de classification intégrant les connaissances accumulées sur DISH au cours des dernières années pourraient aider à détecter DISH à ses débuts, en facilitant la recherche sur sa pathogenèse.

Pathogenèse de DISH

Les connaissances actuelles sur la pathogenèse de DISH sont très limitées. Certaines des voies pathogènes ont été adoptées à partir d'entités analogues telles que l'ossification du ligament longitudinal postérieur (OPLL). Le concept principal repose sur l'excès de facteurs de croissance susceptibles d'induire la transformation de cellules mésenchymateuses en fibroblastes et en ostéoblastes, tels que l'insuline, le facteur de croissance analogue à l'insuline 1, le facteur de croissance transformant-β1, le facteur de croissance dérivé des plaquettes-BB, la prostaglandine I2 et endothéline  D'autre part, une activité réduite d'inhibiteurs de peptides activant les os, tels que la protéine Gla de matrice, l'inhibition de la protéine-2 morphogénique ou la Dickkopf-1 (inhibition de la voie de la protéine Wnt – β-caténine) a également été envisagée. . L'examen antérieur des enthèses rachidiennes de cadavres a montré des résultats similaires à ceux observés sur les tomodensitogrammes et a conclu que la dégénérescence du disque intervertébral joue un rôle limité dans la pathogenèse de DISH. Il a été rapporté que certaines races animales (à savoir le Boxer) ont une prévalence élevée de DISH,  suggérant une base génétique pour cette maladie. Un modèle de souris récemment développé pourrait être utile dans les études futures sur DISH. 

Il y a eu quelques descriptions de cas de cas familiaux de DISH.  Une seule étude a montré que les polymorphismes des récepteurs du collagène de type I alpha1 et de la vitamine D ne semblent pas contribuer à l’étiologie de DISH. D'autres études ont porté sur la génétique des OPLL, qui a fait l'objet de nombreuses études et fait état de plusieurs associations génétiques, principalement chez des patients japonais. DISH et OPLL peuvent coexister et présenter des caractéristiques communes telles que l'ossification ligamenteuse. Un des gènes dont on a signalé l’association avec OPLL, COL6A1, a été étudié chez des patients atteints de DISH. L'association de ce gène avec DISH a été maintenue chez les patients japonais sans OPLL mais pas chez les patients tchèques. Une étude très récente a examiné l'un des loci de l'étude d'association pPL-génomique et identifié le codage de la R-spondine 2 (RSPO2) en tant que gène de susceptibilité pour OPLL. Il est donc important d'étudier la génétique de DISH dans les populations à faible prévalence de OLLP afin d'isoler l'impact génétique. Il a été suggéré de réaliser des études de liaison parent-paire, des études cas-témoins et, ultérieurement, des études pangénomiques.

Considérations thérapeutiques

La revue de la littérature a montré qu’il n’existait pas d’études traitant du traitement des patients diagnostiqués, en particulier avec DISH. Dans la pratique quotidienne, l’approche thérapeutique repose sur les connaissances tirées principalement des directives de traitement pour d’autres affections ou d’approches empiriques de patients isolés. En fait, le traitement de la douleur dans la colonne vertébrale, dans les articulations périphériques ou dans les enthèses est largement basé sur la pratique utilisée pour le traitement de l'arthrose avec des analgésiques, des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens locaux ou systémiques (AINS), des modalités de physiothérapie aléatoires et un mode de vie. changements tels que les programmes de régime. Les patients engagés dans des travaux manuels lourds peuvent bénéficier de conseils ergonomiques, d'ergothérapie et d'aptitudes. En raison des comorbidités qui accompagnent souvent DISH, il a été suggéré d'éviter les médicaments susceptibles d'accroître la sécrétion d'insuline, tels que les sulfonylurées, les bloqueurs β-adrénergiques ou les diurétiques thiazidiques. 

En raison de la propension des patients atteints de DISH à développer une ossification hétérotopique après une arthroplastie, il a été suggéré d’adopter des mesures préventives telles que l’utilisation d’AINS et / ou l’irradiation en période périopératoire. Cependant, la prévention ou l'inhibition de l'ossification des tissus mous n'a pas fait l'objet d'études systématiques chez les patients atteints de DISH. Les études thérapeutiques dans DISH sont gênées par plusieurs raisons. Le plus important est que les critères de classification actuels ne permettent la reconnaissance de DISH qu'à un stade avancé d'une condition bien établie. En outre, il a été récemment démontré que le temps écoulé depuis le processus d’ossification initial jusqu’à la réalisation complète des ponts ossifiés peut durer jusqu’à environ 10 ans. Par conséquent, même dans les cas de diagnostic précoce, un effet possible d'un traitement précoce sur le processus d'ossification nécessitera une observation de l'intervention de traitement pendant au moins une décennie. À l'heure actuelle, il n'existe que des preuves indirectes d'éventuelles interventions thérapeutiques. Outre les interventions déjà mentionnées sur le traitement par AINS, qui peuvent prévenir les ossifications hétérotopiques, il a été suggéré que les bisphosphonates pourraient réduire la formation d'ostéophytes chez les modèles animaux et chez l'homme, ce qui leur suffirait en tant qu'options candidates. Si DISH devait être confirmé comme processus inflammatoire local, divers agents anti-inflammatoires, y compris des agents biologiques, pourraient s’avérer utiles. Cependant, ce traitement n’a pas encore été expérimenté chez les patients atteints de DISH et, en raison de son fardeau économique, cette hypothèse doit être minutieusement étudiée. Enfin, puisqu'un traumatisme de la colonne vertébrale ankylosée peut entraîner des fractures de la colonne vertébrale avec complications et la mort, ou des complications lors d'interventions gastro-intestinales hautes, cela doit également être pris en compte par les médecins traitant ces patients.

Étapes futures proposées

Il y avait un accord général de groupe que la recherche de DISH est actuellement entravée par les critères de classification actuels qui permettent d'identifier les principales caractéristiques diagnostiques de la condition tardive. Il est donc obligatoire d'identifier les patients dans les phases précoces de la maladie. Il a été suggéré que les patients présentant un syndrome métabolique et / ou une augmentation du tissu adipeux abdominal sous-cutané profond peuvent être de bons candidats à cette fin. L'IRM était considérée comme la méthode d'imagerie privilégiée pour détecter les modifications précoces du squelette axial et périphérique, en raison de sa capacité à détecter les modifications inflammatoires précoces autour et dans l'os. En outre, les biopsies à partir de telles lésions pourraient être un moyen de détecter les facteurs susceptibles d’affecter la différenciation des cellules mésenchymateuses en cellules formant des os et d’identifier les marqueurs de remodelage osseux.

Pour toutes les raisons décrites ci-dessus, le groupe a estimé que les critères de classification actuels pour l'identification de DISH devaient être révisés, notamment l'implication de la colonne vertébrale des patients et la prise en compte des paramètres métaboliques, constitutionnels et cliniques dans un nouvel ensemble de critères de classification. Parmi les critères actuellement disponibles, une solution provisoire pour améliorer la sensibilité et la spécificité dans la pratique quotidienne pourrait être le choix d’utiliser les critères de classification d’Utsinger  qui permettent de classer DISH avec un nombre très réduit de ponts rachidiens mais avec l’implication contemporaine d’enthèses périphériques.

En résumé, une première tentative organisée de collecte et d’examen systématiques des preuves actuelles de DISH a été menée par un groupe d’experts ou de personnes ayant un intérêt particulier dans ce domaine. Le groupe a conclu que, malgré les longs efforts déployés jusqu'à présent, on sait encore peu de choses sur DISH et ses manifestations spinale et extraspinale, sa pathogenèse, ses bases génétiques et son approche thérapeutique pour les patients atteints de cette affection. En outre, les critères de classification actuels ne permettent de classer la maladie qu’à un stade avancé, où aucune mesure préventive ne peut influer sur la nouvelle détérioration. Un programme de recherche a été proposé dans le but d'améliorer la connaissance de tous les aspects de la maladie et de pouvoir proposer une classification pouvant être appliquée dans la pratique quotidienne et améliorer le cours.

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