Les enthèses : histologie, anatomie pathologique et physiopathologie Pascal Claudepierre a,*, Marie-CatherineVoisin b a Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil cedex, France b Département de pathologie, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil cedex, France Reçu le 13 novembre 2003 ; accepté le 26 février 2004 Disponible sur internet le 18 mai 2004 Résumé Les enthèses constituent les zones d’insertion dans l’os, des ligaments, des tendons et des capsules. Leur caractère ubiquitaire au sein de l’appareil locomoteur explique le grand polymorphisme clinique et radiologique de leur atteinte. À côté du vieillissement et de facteurs mécaniques, de nombreuses pathologies de mécanismes très variés peuvent altérer les enthèses. Les spondylarthropathies constituent les affections qui sont les plus liées à l’atteinte des enthèses. Des progrès conséquents, au cours de ces toutes dernières décennies, dans des domaines aussi différents que la structure biochimique des enthèses, leur aspect histlogique, leur rôle mécanique, leur analyse échographique et par IRM, ont permis d’éclairer sous un jour nouveau la physiopathogénie de ces rhumatismes inflammatoires. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. 1. Introduction Issu du mot grec ancien « enthesis », enthèse désigne le territoire d’insertion dans l’os, des ligaments, des tendons et des capsules. Il s’agit donc d’un territoire de jonction, de « transition », entre deux tissus très différents. Ces zones d’insertion peuvent être larges, comme dans le cas de l’insertion calcanéenne du tendon d’Achille, mais sont toujours de très faible épaisseur allant de quelques microns à quelques millimètres. Le caractère ubiquitaire de ces enthèses dans le corps humain, leur nombre extrêmement élevé, explique facilement que les pathologies qui les altèrent peuvent avoir une expression clinique très polymorphe. La reconnaissance assez récente de ce rôle fondamental de l’enthèse dans certaines pathologies comme les spondylarthropathies (SpA) a stimulé de façon considérable dans ces 20 dernières années les travaux portant sur ce tissu jonctionnel. Il persiste néanmoins dans le domaine de l’étude de l’enthèse, et ce comparativement au tissu synovial, un handicap important, qui a deux origines principales : tout d’abord des considérations éthiques, ne permettant que très difficilement d’accéder à des fragments de ce « tissu » ; ensuite, des difficultés techniques d’étude de ce double tissu qui subit fréquemment lors de la coupe une séparation des parties molles de leur socle osseux [1]. Nous aborderons tout d’abord les données actuelles concernant l’histologie normale de l’enthèse, sa composition biochimique, son développement et rôle fonctionnel. Nous discuterons ensuite les conceptions de l’enthèse différant quelques peu de la conception classique, ce qui nous amènera tout naturellement à aborder la pathologie de l’enthèse, plus exactement les pathologies bien connues comme pouvant comporter des enthésopathies. Enfin nous verrons plus en détail certaines données physiopathogéniques récentes dans les pathologies « reines » lorsque l’on parle d’enthèse, les spondylarthropathies. 2. Anatomie et histologie de l’enthèse Les travaux anatomiques de plusieurs équipes ont établi qu’il existait schématiquement deux types d’enthèses, appelés fibreuses et fibrocartilagineuses [2]. Les enthèses fibreuses encore appelées directes, constituent les attaches sur des zones osseuses métaphysaires ou diaphysaires, (telle que l’insertion du deltoïde sur l’humérus). Ces enthèses fibreuses ne comprennent qu’un tissu conjonctif fibreux dense entre le tendon et l’os et semblent moins impliquées dans des processus physiopathologiques. Certaines d’entre elles constituent une attache osseuse sur le périoste, d’autres sont directement osseuses [3]. Les enthèses fibrocartilagineuses constituent les insertions sur les épiphyses des os longs ou sur de petits os tels que ceux du carpe et du tarse. L’histologie de ces enthèses fibrocartilagineuses est tout à fait originale et mérite d’être connue lorsque l’on veut aller plus loin vers la physiopathologie de ces tissus. Ainsi, cette région enthésique peut être divisée en quatre zones [4,5] (Fig. 1). En allant du tendon vers l’os, la première zone comprend l’extrémité tout à fait distale du tendon. Elle est constituée de façon classique, d’un tissu lamellaire orienté constitué de faisceaux de collagène orientés séparés par un tissu conjonctif plus lâche interfasciculaire relié en périténon et refermant un nombre variable de fibres élastiques ; au sein de cette matrice sont dispersées des cellules allongées fibroblastiques, les ténocytes. Le passage dans la seconde zone, le fibrocartilage, se fait progressivement, sur quelques microns. Les cellules adoptent un phénotype chondrocytaire, devenant arrondies, se disposant par paires ou en rangées, et se plaçant dans des lacunes de la matrice extracellulaire. La matrice extracellulaire elle-même est en continuité avec celle de la première zone. Un peu plus en profondeur, le passage dans la troisième zone se fait brutalement. Cette zone est en effet, caractérisée par la minéralisation du fibrocartilage, le début de cette minéralisation se traduisant histologiquement par l’apparition d’une ligne basophile (bleue) entre les deux types de fibrocartilage. Sous cette couche de fibrocartilage minéralisé, se situe la quatrième zone qui est constituée par l’os, structuré en os trabéculaire. Fig. 1. Aspect histologique d’une enthèse (insertion du vaste externe sur le grand trochanter). De droite à gauche : extrémité tendineuse puis fibrocartilage puis tissu osseux et moelle osseuse. HES (× 100). Le terme de « fibres de Sharpey » est souvent utilisé dans les descriptions des enthèses. Or, la nature exacte de ces « fibres perforantes » décrites en 1856 par Sharpey [6], qui seraient censées ancrer l’enthèse elle-même dans l’os, est très débattue [3,7]. Benjamin et François s’accordent à considérer que ce réseau de fibres denses continues ne se verrait que dans les enthèses fibreuses, alors que d’autres auteurs les évoquent au sein même d’enthèses comprenant un fibrocartilage (dans [3]). La vascularisation de cette région est assurée principalement par les vaisseaux du périténon et ceux du périoste (dans [8]). Certains travaux plus récents illustrent également la grande proximité des vaisseaux de la moelle [9]. L’enthèse semble être une zone métaboliquement très active [10]. Les structures enthésitiques sont en général bien innervées, comprenant des fibres nerveuses proprioceptives et des récepteursà la douleur [11]. 3. Biochimie de la matrice de l’enthèse La composition biochimique de la région enthésique varie suivant la zone considérée, ce qui s’explique bien par la variété des types cellulaires rencontrés. Ainsi, une étude récente a pu montrer qu’alors que les collagènes de type I, III, V et VI, ainsi que la décorine, le biglycan, la fibromoduline et le lumicane étaient exprimés à la fois dans le tendon et le fibrocartilage de l’enthèse, le collagène de type II et l’aggrecan étaient principalement exprimés au sein du fibrocartilage [12]. Ces constatations récentes peuvent apporter une lumière nouvelle sur la physiopathogénie des SpA, comme nous le reverrons plus loin. 4. Le développement de l’enthèse –– Rôle fonctionnel Au stade tout à fait précoce du développement d’une enthèse fibrocartilagineuse, le tendon s’insère directement dans ce qui est un cartilage hyalin [9]. Au cours du développement, deux phénomènes vont alors se développer à peu près conjointement. Un processus d’ossification endochondrale du cartilage hyalin se produit ; l’os érode petit à petit, par pénétration irrégulière, la face profonde de ce cartilage le remplaçant progressivement par des travées osseuses. Pendant que ce cartilage hyalin est progressivement résorbé, se produit à l’extrémité du tendon une métaplasie des cellules tendineuses vers des cellules cartilagineuses aboutissant à l’apposition d’une couche de fibrocartilage. Au stade ultime, on rencontrera donc successivement le tendon, puis plus en profondeur le fibrocartilage, puis l’os, le cartilage hyalin initial ayant totalement disparu [9]. Bien comprendre que le développement du fibrocartilage de l’enthèse est issu du tendon ou du ligament par métaplasie a des conséquences pratiques importantes. Ceci explique en particulier que ce processus métaplasique puisse se réactiverà l’âge adulte, permettant par exemple lors d’une réinsertion chirurgicale d’un tendon ou d’un ligament la réapparition d’un fibrocartilage enthésitique, bien qu’étant à une période où le processus d’ossification endochondrale est révolu [2]. Certains arguments expérimentaux suggèrent également que le fibrocartilage puisse se renouveler par division cellulaire de la zone non calcifiée [13]. Le deuxième point important avec une arrière pensée physiopathogénique, est le mécanisme de ce processus d’ossification endochondrale. Cette pénétration de l’os dans le cartilage se fait initialement par la pénétration de microvaisseaux osseux dans le cartilage [9]. L’ossification se développe ensuite progressivement le long de ces microvaisseaux. On peut penser que lorsque le processus d’ossification est terminé (disparition du cartilage hyalin), ce processus de progression osseuse par pénétration vasculaire s’interrompt [9]. Néanmoins, l’équipe de Benjamin a montré que, chez le rat dans des conditions physiologiques, la pénétration osseuse pouvait se poursuivre de façon tout à fait ponctuelle, et cette fois ci dans le fibrocartilage de l’enthèse [9]. Cette ossification aboutit à de petites épines calcanéennes. Ces constatations suggèrent pour ces auteurs que ces « épines » calcanéennes ne constituent pas toujours un phénomène pathologique et peuvent constituer un processus« physiologique », en particulier d’adaptation à certaines contraintes mécaniques [9]. Plus intéressant encore, la mêmeéquipe a montré que ce mécanisme d’ossification d’initiation vasculaire pouvait être également impliqué dans la genèse de certaines épines calcanéennes de l’homme. Des études sur cadavres ont en effet montré que lorsque l’épine est récente, le coeur de l’épine est occupé essentiellement par un îlot vasculaire alors que lorsqu’elle est plus ancienne, cette zone centrale est remplacée par du tissu adipeux. En surface, l’épine est recouverte d’un fibrocartilage, suggérant que ce processus d’ossification, exubérant à l’âge adulte, s’accompagne d’une activation de la métaplasie tendineuse ou ligamentaire distale permettant le renouvellement du fibrocartilage [9]. D’un point de vue fonctionnel, le rôle le plus évident de l’enthèse, et le mieux étayé, est son rôle mécanique, permettant de répartir les forces sur l’ensemble de l’interface osseuse. L’intrication des fibres au niveau de l’insertion permetà l’enthèse de faire face à des contraintes mécaniques considérables. Les cellules disséminées entre les fibres de collagène jouent un rôle important pour compenser les modifications de pression et pour tamponner les impacts. Dans ce domaine, le fibrocartilage semble jouer un rôle primordial. Ainsi, La zone fibrocartilagineuse permet une angulation progressive des fibres de collagène, offrant, lors des tractions, une protection du tendon par sa zone non minéralisée et de l’os par sa zone minéralisée [2]. Plusieurs travaux ont confirmé que l’épaisseur du fibrocartilage variait suivant les sites en fonctions des forces mécaniques qui lui sont appliquées et de l’angulation principale de ces forces [2]. 5. Les variantes du concept Nous avons abordé jusque là la description de l’enthèse dans sa conception classique, unanimement admise. Durant ces dernières années, certains auteurs ont proposé plusieurs voies d’élargissement de ce concept d’enthèse, en s’appuyant sur des considérations anatomiques, fonctionnelles ou physiopathologiques. Une première approche nous amène à reconsidérer le tissu fibrocartilagineux tel que nous l’avons décrit plus haut. Plusieurs travaux anatomiques ont montré que la présence d’un tel fibrocartilage n’est pas limitée aux seules zones d’insertion capsuloligamentotendineuses ; il existe en effet des zones de fibrocartilage identique sur certaines portions tendineuses ou de bourses (dans [3]). Ces régions correspondentà des zones de contact, plus exactement de friction ou pression entre le tendon ou la bourse d’une part, et l’os d’autre part. Ainsi, beaucoup de tendons comme par exemple les muscles fibulaires à la cheville et au pied contournent ou enserrent une zone osseuse dans leur trajet ; cette modification d’orientation, équivalente à celle rencontrée dans le système de la poulie, leur permet de transmettre la traction dans la direction finale souhaitée pour le déplacement. La présence de fibrocartilage sur le tendon ou la bourse identifiée dans nombre de ces zones de compression sur l’os, est souvent accompagnée par le même fibrocartilage en regard sur l’os (sur le cuboïde par exemple pour le tendon du muscle long fibulaire). Cette présence de fibrocartilage dans ces zones d’interaction mécanique forte entre l’os et les tendons ou les bourses peut-être fonctionnellement interprétée comme l’existence d’un « organe » de protection à la fois de l’os et du tendon ou de la bourse [3,14,15]. Cette conception d’« enthèse–organe» élargit ainsi la notion d’enthèse à toutes ces zones de fibrocartilage sur les tendons, dans les bourses, et sur l’os en regard. Ce concept paraît soutenu par des arguments physiopathologiques, en particulier dans le domaine des spondylarthropathies [14]. La meilleure illustration de ce concept d’enthèse–organe provient probablement de l’étude de la zone d’insertion achillocalcanéenne [4,16]. Cette zone ne peut se réduire à l’enthèse stricto sensu qui se situe au tiers moyen du calcanéum postérieur ; en effet, il existe juste au-dessus, en contact étroit avec l’os, le tendon et la jonction, une « bourse » qui occupe l’espace rétroachilléen. Lors de la dorsiflexion du pied, le tendon terminalécrase la bourse contre la paroi postérieure du calcanéum. Or les parois de cette bourse, tant en arrière côté tendon, qu’en avant côté osseux, sont constituées d’un fibrocartilage, celui-ci étant calcifié en avant et non calcifié en arrière [4,16]. Le rôle mécanique de protection, lors des frottements et compressions, de ce fibrocartilage paraît évident. Ainsi, pour certains auteurs, cette bourse avec ses parois de fibrocartilage et son « toit » de synoviale, fait partie intégrante de l’enthèse achilléocalcanéenne [4,16]. Ceci est corroboré par des études IRM en pathologie humaine montrant que dans les enthésopathies achilléennes cliniques des SpA, une bursite rétrocalcanéenne est associée à l’enthésopathie stricto sensu dans les 3/4 des cas ; dans 30%des cas, l’IRM met même en évidence un oedème osseux en avant de la bourse, sous la paroi antérieure de fibrocartilage, identique à celui observé sous la jonction achilléocalcanéenne [17]. Ce concept repose donc avant tout sur des constatations faites dans les SpA grâce à des techniques d’imagerie, montrant que ces zones fibrocartilagineuses de contact, et non seulement des enthèses stricto sensu, sont concernées par le processus inflammatoire de la maladie [18]. La tentation est alors grande effectivement de maintenir l’idée que l’enthèse est le tissu cible des SpA et que donc ces zones fibrocartilagineuses apparentées sont aussi des enthèses [4,17]. Néanmoins certains auteurs insistent sur la définition anatomique de l’enthèse indissociable d’une notion d’insertion, en suggérant de modifier peut-être à terme le tissu cible des SpA en « tissu fibrocartilagineux » (plutôt que d’élargir le concept d’enthèse pour « coller » à la physiopathogénie des SpA) [19,20]. Une autre approche récemment formulée découle elle aussi de données physiopathogéniques des SpA. Ces données ayant révélé histologiquement [21] ou en imagerie [22] une inflammation médullaire de l’os souschondral dans les SpA, la proposition a été formulée selon laquelle la jonction entre l’os et le cartilage hyalin articulaire, qui ressemble beaucoup histologiquement à la jonction os– fibrocartilage de l’enthèse [20,23], pourrait elle aussi être incluse dans la notion d’enthèse [23]. Là encore, cet éclairage nouveau est très intéressant pour notre réflexion sur les mécanismes de l’inflammation des SpA, mais il ne suffit pas encore à bouleverser la définition anatomique des enthèses [20]. La troisième approche que nous développerons est plus ancienne et beaucoup plus largement admise, en particulier chez les rhumatologues français [24]. Elle consiste là aussi à intégrer dans le concept d’enthèse des régions particulièrement concernées par le processus inflammatoire des SpA, mais elle garde le caractère d’insertion osseuse de l’enthèse. Il paraît en effet judicieux d’associer aux enthèses les insertions du tissu discal intervertébral dans les plateaux vertébraux. Certains considèrent même que l’ensemble du disque est une enthèse [24]. La région très fibreuse et ligamentaire de l’« articulation » sacro-iliaque est évidemment une région très riche en enthèses. S’en rapprochent les symphyses pubiennes et manubriosternales [14,24]. Enfin, l’extrémité des doigts et des orteils comprend un riche réseau fibreux plus ou moins en continuité de l’os à l’ongle, tandis que l’articulation interphalangienne distale est elle-même très riche en ligaments péri articulaires, justifiant pour certains une inclusion de ces extrémités distales dans un territoire enthésique élargi [24]. 6. Pathologie des enthèses Avant d’aborder le domaine de la pathologie, il faut tout d’abord rappeler que le seul vieillissement s’associe à une fréquence accrue d’« enthésopathies radiologiques » [8,25]. Ainsi, toute étude cherchant à établir une relation entre une pathologie et l’atteinte des enthèses doit tenir compte de ce facteur (appariement en fonction de l’âge, correction suivant l’âge...) [26]. En dehors de cette situation d’enthésopathies purement radiologiques chez des sujets asymptomatiques, il apparaît que le sport ou les activités physiques intenses répétées sont les plus grandes pourvoyeuses d’enthésopathies symptomatiques. Ainsi, dans les milieux sportifs, les consultations pour talalgies, épicondylite, enthésopathies rotuliennes par exemple sont très fréquentes. D’autres enthésopathies également très fréquentes surviennent sans pathologie sous-jacente identifiée et sans qu’une activité physique « excessive » soit toujours mise en évidence : il s’agit par exemple de certaines tendinopathies d’insertion de la coiffe des rotateurs ou de la région trochantérienne. Des mécanismes à la fois de traction et ischémiques sont souvent évoqués [8]. À l’opposé, des enthésopathies souvent calcifiantes sont connues dans les syndromes tétra- ou paraplégiques (dans [8]). Une grande cause d’enthésopathies ossifiantes, faisant possiblement le lien entre les facteurs mécaniques et les facteurs métaboliques [27], est la maladie de Forestier [28]. Nombre de véritables maladies métaboliques sont susceptibles d’impliquer les enthèses à un degré ou à un autre dans leur processus physiopathologique (dans [8]). Les principales sont citées dans le Tableau 1. Signalons que le diabète a parfois été évoqué comme étant associé aux enthésiopathies (dans [26]) mais qu’une étude récente consacrée à cette question n’a pas retrouvé d’association franche entre les deux pathologies [26]. Le mécanisme précis de l’atteinte de la structure enthésique n’est pas connu pour la plupart de ces affections métaboliques. Le dernier groupe d’affections touchant les enthèses est celui des maladies inflammatoires (dans [8]). La fréquence de l’atteinte des enthèses dans les SpA est démontrée par de multiples travaux. Elle est beaucoup plus faible dans la polyarthrite rhumatoïde [29,30], et peu de données existent pour les autres connectivites et maladies de système. Tableau 1 Principales affections métaboliques associées à des enthésopathies (dans [8]) Ochronose Chondrocalcinose Goutte Rhumatisme à apatite Hyperparathyroïdie Hypoparathyroïdie primitive Ostéomalacie Hypophosphatémie familiale Fluorose Acromégalie 7. L’exemple des spondylarthropathies Il paraît intéressant de s’attarder sur l’atteinte des enthèses dans les SpA tant ces lésions sont importantes dans ces affections et peuvent permettre de mieux appréhender la pathologie de l’enthèse en général. 7.1. Anatomie pathologique Peu de travaux sont disponibles concernant le domaine anatomopathologique de l’atteinte des enthèses périphériques des SpA, et ce en raison d’obstacles que nous avons déjà signalé en introduction. Il n’existe en particulier qu’uneétude de ces lésions dans des formes précoces de la maladie, ne portant que sur quelques cas [31]. Ainsi, les travaux de John Ball sont toujours ceux qui ont apporté les principales informations actuellement disponibles sur le sujet [10]. La première constatation issue de ces travaux est qu’un foyer d’enthésite dans la spondylarthrite ankylosante est en fait un ensemble de microfoyers, à des stades inflammatoires différents les uns des autres, et séparés par des zones « saines » (Fig. 2). C’est ce qui explique la grande variabilité des lésions d’un endroit à l’autre d’une coupe histologique d’une même enthèse inflammatoire. La deuxième grande constatation est que la lésion inflammatoire initiale semble être un foyer osseux sous « chondral » érosif. Ceci est en accord avec des corrélations radiologiques qui ont effectivement montré que l’érosion, de petite taille habituellement, semble bien être effectivement la lésion initiale de l’enthésite. Il apparaît de plus que les cellules inflammatoires présentes dans ces microfoyers sont de façon prédominante des lymphocytes et des plasmocytes même si dans certains de ces foyers des polynucléaires neutrophiles peuvent être observés. Déjà en 1970, John Ball décrivait des anomalies des espaces médullaires immédiatement sous jacents à la lésion, pouvant être assimilées à des foyers d’ostéomyélite subaiguë ou chronique : ces foyers étaient en effet oedémateux, pauvres en tissu hématopoïétique et lymphoplasmocytes, plus ou moins fibreux. Enfin, l’évolution de ces lésions érosives se fait vers une « cicatrisation » consistant en l’apposition d’os réactionnel au sein d’un tissu conjonctif fibreux sans précession par la formation de cartilage [10]. Pour certains auteurs, l’ossification se ferait plutôt selon un mode endochondral [32]. Cet os nouveau a tendance à remplir le défect osseux initial, joignant l’os plus profond à la terminaison érodée du ligament, formant ainsi une nouvelle enthèse en relief par rapport à l’enthèse initiale [10].Au total, chaque foyer inflammatoire au sein d’une enthèse périphérique semble évoluer pour son propre compte en suivant la séquence : érosion, fibrose, ossification [10]. D’autres travaux sont venus par la suite confirmer ces aspects d’enthésite périphérique [1,33]. John Ball s’est également intéressé aux lésions rachidiennes de la spondylarthrite et, à la lumière de ses résultats et de constatations faites antérieurement, il a pu rapprocher les lésions inflammatoires de l’insertion discale antérieure dans les plateaux vertébraux à ces lésions enthésitiques périphériques [10]. Ainsi, l’érosion initiale correspond radiologiquement au classique aspect de « spondylite érosive antérieure de Romanus » et l’ossification est à l’origine du syndesmophyte [10]. De plus, des lésions également de type « enthésite périphérique » sus décrites ont été observées isolément au sein d’insertions de capsules articulaires postérieures, associées à des processus d’ossification capsulaire, suggérant qu’un des mécanismes de l’atteinte articulaire postérieure dans la spondylarthrite soit bien l’enthésite capsulaire [10]. L’atteinte sacro-iliaque quant à elle semble de mécanisme plus complexe et ne peut manifestement pas être réduite à une atteinte primitive des enthèses de cette région [20]. En effet, une étude a récemment montré que l’atteinte inflammatoire précoce de la moelle osseuse sous-chondrale et de la synoviale explique mieux les lésions constituées de la sacroiliite fusionnante [34]. Pour aller plus avant dans la compréhension des mécanismes de l’enthésite dans les SpA, des études immunohistologiques semblent indispensables. À notre connaissance, seules deux études de ce type ont été publiées, conservant néanmoins certaines limites ne permettant pas de conclusion définitive. La première s’est intéressée à la description quantitative des principaux types cellulaires présents dans des enthèses périphériques de patients atteints de SpA comparativement à la polyarthrite rhumatoïde et à l’arthrose [1]. Elle a mis en évidence que l’infiltrat inflammatoire prédomine dans la moelle osseuse sous-enthésique, et est principalement constitué de lymphocytes T, ceux-ci étant majoritairement CD8+ [1]. Cependant, cette étude a porté sur des maladies de longue durée d’évolution, et sur des fragments prélevés en peropératoire en des sites standardisés donc sans notion d’enthésite clinique ou d’imagerie [1]. La deuxième étude a l’avantage d’avoir porté sur des affections de début récent, avec une confirmation par imagerie (IRM et échographie) de l’inflammation de l’enthèse [31]. Elle a l’inconvénient d’avoir porté sur des fragments de petite taille car obtenus par biopsie à l’aiguille, ne permettant donc pas l’étude de la moelle, et de porter sur peu de cas (5 patients et 2 contrôles). On retiendra tout d’abord l’augmentation de la vascularisation dans les biopsies des patients, ainsi qu’un infiltrat inflammatoire essentiellement constitué de macrophages dans ces lésions enthésitiques jeunes [31]. Ces données sont donc actuellement trop parcellaires pour permettre une synthèse sur la nature des cellules réellement impliquées dans les étapes de l’enthésite. 7.2. Physiopathologie La physiopathogénie des spondylarthropathies est encore mal comprise comme en témoigne les nombreuses hypothèses différentes détaillées dans la littérature [35,36]. Ces hypothèsesessayent toutes d’intégrer à des degrés divers l’interaction du système immunitaire avec l’allèle HLA B27, certains organismes bactériens et la muqueuse intestinale. Nous ne reviendrons pas sur ces hypothèses physiopathogéniques générales pour nous focaliser sur les principales hypothèses actuellement circulantes concernant la prédilection de l’atteinte des enthèses dans ces rhumatismes. En effet, quel que soit le mécanisme immunogénétique évoqué à l’origine d’une réaction inflammatoire, il faut expliquer comment cette inflammation va se développer avant tout dans certains sites de l’organisme, dans le cas présent dans les enthèses. Une des explications avancées accorde un rôle très important au stress mécanique présent dans la région des enthèses [37,38]. Nous avons vu à quel point les enthèses étaient effectivement des sites soumis à des forces mécaniques itératives. Or, certains travaux récents permettent d’envisager un lien entre un stress mécanique et une inflammation (dans [37,38]). Ceci amène bien entendu à reconsidérer notre conception classique opposant systématiquement les pathologies mécaniques aux pathologies inflammatoires. Il a ainsi été mis en évidence que le stress mécanique était capable d’induire l’expression de nombreux gènes dont celui de certaines cytokines et de molécules d’adhésion [38]. Cette expression génique pourrait passer avant tout par une stimulation du NFj-B sous l’effet du stress mécanique. Le stress mécanique peut également induire de véritables microtraumatismes, ceux ci étant responsables de phénomènes de cicatrisations locaux. Or, il a également été montré que ces deux phénomènes s’accompagnaient de l’activation de nombreux facteurs dont des cytokines tel que l’IL1, le TNF-a, l’IL8, et le TGF-b [38]. L’autre élément pris en compte par ces mêmes auteurs est celui des composants bactériens [37,38]. En effet, même si la présence de bactéries viables n’a jamais formellement pu être démontrée au sein d’articulations de patients atteints de spondylarthropathie, la présence de composants bactériens a été rapportée. Or des travaux récents montrent que ces composants bactériens sont susceptibles de déclencher une réponse inflammatoire locale [38]. Il est donc envisageable qu’une défaillance ou une variante génétique du système immunitaire facilitant la diffusion de composants bactériens puisse permettre la nidation de ceux ci à distance des sites de pénétration dans l’organisme avec induction d’une réaction inflammatoire locale. Notons que la présence de ces composants bactériens n’a pas été mise en évidence dans les enthèses mais que ceci paraît envisageable pour des raisons d’ordre essentiellement vasculaire : tout d’abord les microtraumatismes augmentent la vascularisation locale, ensuite la circulation de type terminale observée dans l’enthèse pourrait favoriser l’arrêt ou le dépôt d’antigènes dans ces sites [38]. Ainsi, cette hypothèse pourrait expliquer qu’une variation immunitaire, telle que la présentation anormale d’un peptide bactérien par la molécule HLA B27, puisse entraîner une réaction inflammatoire diffuse à bas bruit, celle-ci ne s’exprimant réellement que dans des sites soumis à des stress mécaniques très particuliers favorisant « l’éruption » inflammatoire, éventuellement favorisée également par l’accumulation d’antigènes bactériens dans ces sites anatomiques. La deuxième grande hypothèse développée dans ces dernières années fait appel essentiellement à un mécanisme auto-immun [39]. Les auteurs pointent tout particulièrement le fait que de nombreux arguments sont en faveur d’un rôle primordial de l’os lui-même dans les symptômes et les lésions des spondylarthropathies [39]. Les anomalies osseuses radiologiques et scintigraphiques des spondylarthropathies sont connues depuis longtemps [40]. Des travaux histologiques, comme nous l’avons rappelé plus haut, ont bien mis en évidence cette ostéite oedémateuse et inflammatoire, ou ostéomyélite, siégeant immédiatement sous l’enthèse ou sous le cartilage de la sacro-iliaque [21]. Enfin, plus récemment, des études IRM ont visualisé un oedème osseux diffus, très fréquent, autour des foyers inflammatoires des spondylarthropathies, qu’il s’agisse des enthèses des sacro-iliaques [41], ou des articulations périphériques [22]. Certains travaux histologiques ou d’IRM vont même jusqu’à suggérer que l’atteinte inflammatoire de la moelle osseuse est la lésion primitive des spondylarthropathies plutôt que l’enthésopathie, qui serait en fait consécutive à l’ostéomyélite sous jacente (dans [39]). Il se pourrait donc qu’une réaction autoimmune prenne naissance dans la moelle osseuse dirigée contre les composants tissulaires immédiatement en contact avec elle, à savoir le fibrocartilage de l’enthèse et le cartilage articulaire [40]. Il a de plus été montré que d’autres sites cibles de l’inflammation des spondylarthropathies tels que la paroi initiale de l’aorte et la partie fibreuse centrale du coeur contenaient également un fibrocartilage (dans [40]). Un certain nombre de faits expérimentaux viennent étayer cette hypothèse de maladie auto-immune dirigée contre des composants cartilagineux. Parmi ceux-ci, nous retiendrons la mise en évidence chez des patients atteints de spondylarthrite ankylosante de mécanismes d’immunité cellulaire vis-à-vis de protéoglycanes du cartilage [42], et le développement par certaines équipes d’un modèle murin de spondylarthrite, où la maladie est induite par le principal protéoglycane du cartilage, l’aggrécane (dans [43]). Ainsi cette vision physiopathogénique des spondylarthropathies en fait une maladie auto-immune dirigée contre certains composants du cartilage, sous-tendue par le terrain génétique [39,43]. Ceci donne du poids au concept d’enthèse proposé par certains et discuté plus haut, incluant toutes les zones de jonction non seulement entre le fibrocartilage et l’os mais également entre le cartilage et l’os [20,23]. Cette vision n’exclue pas celle abordée préalablement, puisque l’on peut très bien considérer que des mécanismes inflammatoires locaux déclenchés par un stress mécanique ou des composants bactériens favorisent la réaction inflammatoire d’origine auto-immune ou favorisent l’auto immunité elle-même [44]. 8. Conclusions L’enthèse apparaît de plus en plus comme un acteur important de la pathologie de l’appareil locomoteur. Trop longtemps négligé, ce « tissu » jonctionnel est maintenant l’objet d’une recherche dynamique, faisant tout autant appel à des techniques de biologie moléculaire qu’à l’imagerie moderne, et susceptible de modifier de façon conséquente notre approche physiopathogénique de nombre d’affections rhumatologiques. 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